Formulir PPDB Online
PKBM Hati Mulya
Bagian formulir yang ada tanda bintang
*
wajib diisi. Lainnya opsional/tidak wajib.
Program Pendidikan
*
Pilih
Paket A (setara SD)
Paket B (setara SMP)
Paket C (setara SMA)
Mendapat informasi PKBM HM dari
DATA PRIBADI PESERTA DIDIK
Nama Lengkap
*
NISN
NIK
*
Asal Sekolah
*
Tahun Lulus
*
No. SKHU
No. Ijazah
Jenis Kelamin
*
Pilih
Laki-laki
Perempuan
Tempat Lahir
*
Tanggal Lahir
*
Agama
*
Pilih
Islam
Katolik
Protestan
Hindu
Buddha
Lainnya
Anak ke
*
dari
bersaudara
Alamat
*
RT/RW/Jalan
Dukuh
Desa
Kec.
No. HP
*
Tinggi Badan
*
CM
Berat Badan
*
KG
Lingkar Kepala
*
CM
Jarak dari rumah ke PKBM (Cokro)
*
KM
DATA ORANG TUA
Ayah
Nama
*
Tahun Lahir
*
Pekerjaan
*
Penghasilan
*
Per Bulan
Ibu
Nama
*
Tahun Lahir
*
Pekerjaan
*
Penghasilan
*
Per Bulan
FILE/ DOKUMEN (bentuk gambar/foto)
Ijazah terakhir/ Surat Keterangan Lulus
*
Ijazah Halaman Belakang
SKHU
Kartu Keluarga (KK)
*
KTP Orang Tua
KTP Pribadi
Akta Kelahiran
*
KIP (jika punya)
KKS (jika punya)
Pas Foto
*
Daftar
PKBM Hati Mulya
